ทำความเข้าใจ eGFR และคำถามพบบ่อยเกี่ยวกับโรคไต
อัตราการกรองของไตโดยประมาณ (Estimated Glomerular Filtration Rate: eGFR) เป็นเครื่องมือสำคัญในการประเมินการทำงานของไต ซึ่งสะท้อนถึงความสามารถของไตในการกรองของเสีย เช่น ครีเอตินีน ออกจากกระแสเลือด บทความนี้จะอธิบายความหมายของ eGFR วิธีการคำนวณ การตีความผล และแนวทางการปฏิบัติสำหรับความรุนแรงของโรคไตแต่ละระยะ โดยอ้างอิงตามแนวทางสากล เช่น Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) เพื่อให้ผู้อ่านเข้าใจและสามารถนำไปใช้ได้อย่างถูกต้อง
อัตราการกรองของไต (eGFR) คืออะไร?
eGFR คือการวัดปริมาณเลือดที่ไตสามารถกรองได้ต่อนาที โดยคำนวณจากระดับครีเอตินีนในเลือด อายุ เพศ และบางครั้งรวมถึงเชื้อชาติ หน่วยของ eGFR คือ มล./นาที/1.73 ตร.ม. (มิลลิลิตรต่อนาทีต่อพื้นที่ผิวกาย 1.73 ตารางเมตร) ครีเอตินีนเป็นของเสียที่เกิดจากการเผาผลาญของกล้ามเนื้อ ซึ่งไตที่มีสุขภาพดีจะกรองและขับออกทางปัสสาวะ หากไตทำงานผิดปกติ ระดับครีเอตินีนในเลือดจะสูงขึ้น ส่งผลให้ eGFR ลดลง
เหตุใด eGFR จึงมีความสําคัญ
eGFR มีความสําคัญต่อการตรวจหาสัญญาณเริ่มต้นของความเสียหายของไตและโรคไตเรื้อรัง ช่วยให้แพทย์:
- วินิจฉัยโรคไตวายเรื้อรัง(Chronic Kidney Disease: CKD): การตรวจพบตั้งแต่เนิ่นๆ ช่วยให้จัดการและรักษาได้ดีขึ้น
- การประเมินการทํางานของไต: อัตรากรองของไตมีความสําคัญต่อการประเมินการทํางานของไต โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีอาการต่างๆ เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง หรือโรคไตเรื้อรัง (CKD)
- การติดตามการทำงานของไต: สำคัญในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง เช่น ผู้ป่วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูง หรือมีประวัติครอบครัวเป็นโรคไต
- กำหนดปริมาณยา:ยาหลายชนิดถูกกําจัดออกจากร่างกายผ่านทางไต เช่น vancomycin หรือ metformin ต้องปรับขนาดตาม eGFR การประมาณอัตรากรองของไตอย่างแม่นยําช่วยให้ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพปรับปริมาณยา เพื่อหลีกเลี่ยงความเป็นพิษหรือการรักษาที่ไม่ได้ผล
- การประเมินสุขภาพไต: eGFR ของคุณให้ข้อมูลเชิงลึกที่มีค่าเกี่ยวกับสุขภาพไตของคุณ และสามารถช่วยตรวจพบสัญญาณเริ่มต้นของโรคไตได
- การระบุความเสี่ยง: eGFR ที่ต่ำอาจบ่งชี้ถึงการทำงานของไตที่ลดลง ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อโรคไตเรื้อรัง (CKD) และภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ
- คำแนะนำในการรักษา: การติดตาม eGFR ช่วยให้ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพปรับแต่งแผนการรักษาสำหรับโรคไตและอาการอื่นๆ ได้
วิธีการคำนวณ eGFR
eGFR สามารถคำนวณได้โดยใช้สูตรต่อไปนี้ ซึ่งพิจารณาจากระดับครีเอตินีนในเลือด อายุ เพศ และบางครั้งเชื้อชาติ:
1. Cockcroft-Gault Formula
สูตรนี้ใช้ในการประมาณ Creatinine Clearance (CrCl) ซึ่งใกล้เคียงกับ eGFR:
CrCl = [(140 - อายุ) × น้ำหนัก (กก.)] / (72 × Scr) × (0.85 หากเป็นผู้หญิง)
- Scr = ระดับครีเอตินีนในเลือด (มก./ดล.)
ตัวอย่าง: ชายอายุ 50 ปี น้ำหนัก 70 กก. ระดับครีเอตินีน 1.2 มก./ดล.
CrCl = [(140 - 50) × 70] / (72 × 1.2) = 72.92 มล./นาที
2. CKD-EPI Formula
สูตร CKD-EPI เป็นที่นิยมในทางคลินิก เนื่องจากมีความแม่นยำสูง โดยเฉพาะในผู้ที่มี eGFR ใกล้ปกติ:
eGFR = 141 × min(Scr/κ, 1)^α × max(Scr/κ, 1)^-1.209 × 0.993^อายุ × (1.018 หากเป็นผู้หญิง) × (1.159 หากเป็นคนผิวดำ)
- κ และ α ขึ้นกับเพศและระดับครีเอตินีน
- ตัวอย่าง: ชายอายุ 50 ปี ระดับครีเอตินีน 1.2 มก./ดล. คำนวณโดยเครื่องมือออนไลน์ได้ eGFR ≈ 65 มล./นาที/1.73 ตร.ม.
3. การเก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมง
วิธีนี้วัด CrCl โดยตรง:
CrCl = (Ucr × V) / Scr
- Ucr = ครีเอตินีนในปัสสาวะ (มก./ดล.)
- V = ปริมาตรปัสสาวะ (มล./นาที)
- Scr = ครีเอตินีนในเลือด (มก./ดล.)
ข้อจำกัด: วิธีนี้มีความยุ่งยากและอาจมีข้อผิดพลาดจากการเก็บปัสสาวะไม่ครบถ้วน
การตีความผล eGFR
| ระยะ |
eGFR (มล./นาที/1.73 ตร.ม.) |
การทำงานของไต |
คำอธิบาย |
| G1 |
≥90 |
ปกติหรือสูง |
การทำงานของไตปกติ แต่มีหลักฐานของโรคไต เช่น โปรตีนในปัสสาวะ |
| G2 |
60–89 |
ลดลงเล็กน้อย |
การทำงานของไตลดลงเล็กน้อย อาจมีหลักฐานของโรคไต |
| G3a |
45–59 |
ลดลงปานกลาง |
การทำงานของไตลดลงปานกลาง ต้องติดตามอย่างใกล้ชิด |
| G3b |
30–44 |
ลดลงปานกลางถึงรุนแรง |
การทำงานของไตลดลงมาก อาจมีอาการ เช่น บวมหรือความดันโลหิตสูง |
| G4 |
15–29 |
ลดลงรุนแรง |
การทำงานของไตลดลงอย่างมาก อาจต้องเตรียมการฟอกไต |
| G5 |
น้อยกว่า15 |
ไตวาย |
ภาวะไตวาย ต้องฟอกไตหรือปลูกถ่ายไต |
การตีความผลลัพธ์ eGFR
ผลลัพธ์ eGFR มักจะให้หน่วยเป็นมิลลิลิตรต่อนาทีต่อพื้นที่ผิวกาย 1.73 ตารางเมตร (มล./นาที/1.73 ตร.ม.) นี่คือสิ่งที่ตัวเลขโดยทั่วไประบุ:
- ปกติหรือสูง: ( eGFR 90 มล./นาที/1.73 ตร.ม. หรือสูงกว่า) การทำงานของไตของคุณน่าจะปกติ: ไตระยะ1
- ลดลงเล็กน้อย: (eGFR 60-89 mL/min/1.73 m²) คุณอาจมีการทำงานของไตลดลงเล็กน้อย ไตเสื่อมระยะ 2
- ลดลงปานกลาง: eGFR 30-59 มล./นาที/1.73 ตร.ม. การทำงานของไตของคุณลดลงปานกลาง ไตเสื่อมระยะ 3
- ลดลงอย่างรุนแรง: eGFR 15-29 mL/min/1.73 m² การทำงานของไตลดลงอย่างรุนแรง ไตเสื่อมระยะ 4
- ไตวาย: eGFR น้อยกว่า 15 มล./นาที/1.73 ตร.ม. บ่งบอกถึงภาวะไตวาย ไตเสื่อมระยะ 5
หมายเหตุสำคัญ:การหารือเกี่ยวกับผล eGFR กับผู้ให้บริการดูแลสุขภาพของคุณถือเป็นสิ่งสำคัญ ผู้ให้บริการสามารถตีความผลของคุณได้อย่างถูกต้องโดยคำนึงถึงสุขภาพโดยรวมและประวัติการรักษาของคุณ
หมายเหตุ:
- ผู้ที่มี eGFR >60 มล./นาที/1.73 ตร.ม. จะไม่ถือว่าเป็นโรคไตเรื้อรัง เว้นแต่มีหลักฐานอื่น เช่น โปรตีนในปัสสาวะ (albuminuria) เลือดในปัสสาวะ หรือความผิดปกติของโครงสร้างไต
- การวินิจฉัยต้องพิจารณาร่วมกับประวัติสุขภาพ อาการ และผลตรวจอื่น ๆ เช่น การตรวจปัสสาวะหรือการถ่ายภาพไต
ข้อควรระวังในการตีความ eGFR
- ความผันแปรระหว่างห้องปฏิบัติการ: วิธีการวัดครีเอตินีนอาจแตกต่างกัน ส่งผลต่อผล eGFR
- การตรวจซ้ำ: ค่า eGFR ที่ผิดปกติเพียงครั้งเดียวควรตรวจซ้ำเพื่อยืนยัน
- การใช้ตัวบ่งชี้เสริม: เช่น การวัด cystatin C หรือการตรวจโปรตีนในปัสสาวะ เพื่อยืนยันการวินิจฉัย
- กลุ่มพิเศษ: ในเด็ก ผู้ที่มีมวลกล้ามเนื้อผิดปกติ (เช่น นักกีฬาหรือผู้ป่วยผอมมาก) หรือผู้ที่ตัดแขนขา อาจต้องใช้สูตรเฉพาะ เช่น Schwartz formula สำหรับเด็ก
- แนวโน้มของ eGFR: การลดลงอย่างต่อเนื่องของ eGFR มีความสำคัญมากกว่าค่าที่วัดได้ครั้งเดียว
ปัจจัยที่มีผลต่อ eGFR
มีหลายปัจจัยที่อาจส่งผลต่อผลลัพธ์ eGFR ได้แก่:
- อายุ: การทํางานของไตจะลดลงตามธรรมชาติตามอายุโดยเฉพาะในผู้ที่มีอายุมากกว่า 60 ป
- เพศ: ผู้ชายมักมีมวลกล้ามเนื้อและระดับครีเอตินีนสูงกว่า
- แข่ง: ชาวแอฟริกันอเมริกันอาจมี eGFR สูงกว่าเนื่องจากความแตกต่างของมวลกล้ามเนื้อ
- ภาวะสุขภาพ: ภาวะต่างๆ เช่น โรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงอาจส่งผลต่อการทํางานของไต
- ยาและอาหาร: ยาบางชนิด เช่น cimetidine หรืออาหารที่มีโปรตีนสูง อาจเพิ่มระดับครีเอตินีนชั่วคราว
- ภาวะไตวายเฉียบพลัน: สูตร eGFR ไม่เหมาะสมในภาวะที่ระดับครีเอตินีนเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว
- ระดับครีเอตินีนต้องคงที่: การคำนวณ eGFR ถือว่าระดับครีเอตินีนในเลือดคงที่ตลอดวันหรือนานกว่านั้น เช่น ภาวะคงตัว ไม่ถูกต้องหากมีการเปลี่ยนแปลง ดังนั้นจึงใช้ไม่ได้กับผู้ป่วยไตวายเฉียบพลันหรือในผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกไต เป็นต้น
- ค่าต่างๆ อาจแตกต่างกันระหว่างห้องปฏิบัติการ การวัดค่า Creatinine อาจแตกต่างกันอย่างมากระหว่างห้องปฏิบัติการขึ้นอยู่กับวิธีการที่ใช้ในการวัด นอกจากนี้ ห้องปฏิบัติการที่แตกต่างกันอาจใช้สูตรที่แตกต่างกันในการคำนวณ eGFR การเปรียบเทียบที่ซับซ้อนยิ่งขึ้นของการตรวจวัด eGFR ที่ได้รับจากห้องปฏิบัติการต่างๆ
- ค่าประมาณค่า eGFRที่ปกติหรือใกล้ปกติ จะเป็นเรื่องยากว่าเป็นโรคไตหรือไม่ ดังนั้น ค่าที่ต่ำเล็กน้อย (เช่น ประมาณ 60 มล./นาที/1.73 ตร.ม.ซึ่งเป็นเกณฑ์ของ CKD) ควรจะตรวจซ้ำ หรือตรวจอื่นเพื่อประกอบการพิจารณาเช่น การวัดค่า cystatin C (ตัวบ่งชี้ทางชีวภาพของการทำงานของไตที่แตกต่างกัน)หรือการตรวจปัสสาวะเพื่อค้นหาเลือดและโปรตีน ประวัติครอบครัวที่เป็นบวกของโรคไต ฯลฯ
- ดูแนวโน้มใน eGFR – การระบุแนวโน้มใน eGFR มักจะให้ข้อมูลมากกว่าการอ่านครั้งเดียว กล่าวคือ eGFR ที่ลดลงอย่างต่อเนื่องในการวัดแบบต่อเนื่องนั้นมีความเกี่ยวข้องมากกว่าการอ่านเพียงครั้งเดียว
- ค่า eGFRมักไม่ถูกต้องในผู้ที่มีร่างกายผิดปกติ เช่น ผู้ป่วยที่ต้องตัดแขนขา ผู้ที่ขาดสารอาหารอย่างรุนแรง ผู้ที่เพาะกาย และเป็นโรคอ้วนอย่างผิดปกติ
ด้วยเหตุผลนี้เองที่ผู้ป่วย (และแพทย์บางคน) บางครั้งอ้าง eGFR เป็นเปอร์เซ็นต์ของการทำงานของไตตามปกติ แม้ว่าจะไม่ถูกต้องตามข้อเท็จจริง แต่ก็ช่วยให้ตัวเลขเข้าใจง่ายขึ้น
ความเสียหายของไตแบ่งออกเป็น 5 ระดับตาม eGFR – ดูระยะของ CKD ระบบการจัดเตรียมนี้มีประโยชน์เมื่อวางแผนการจัดการและติดตามผล
ผู้ป่วยที่มี eGFR >60 มล./นาที/1.73 ตร.ม. ไม่ควรจัดว่าเป็น CKD เว้นแต่จะมีหลักฐานอื่น ๆ ของโรคไตอยู่
หลักฐานโรคไตที่อาจปรากฏ ได้แก่
- โปรตีนในปัสสาวะ
- เลือดออก (จากสันนิษฐานหรือพิสูจน์แล้วว่ามาจากไต)
- ความผิดปกติของโครงสร้าง (เช่น โรคไตไหลย้อน ไตวาย ไตฟองน้ำเกี่ยวกับไขกระดูก)
- การวินิจฉัยโรคไตทางพันธุกรรมที่ทราบ (เช่น โรคไต polycystic)
- ตรวจพบความผิดปกติ โดยการตรวจเนื้อเยื่อไต
- อิเล็กโทรไลต์เนื่องจากความผิดปกติของท่อไต
- ประวัติการปลูกถ่ายไต
ผู้ป่วยที่มีหลักฐานโรคไตและ eGFR >90 มล./นาที/1.73 ตร.ม. จัดอยู่ในระยะ G1
และผู้ที่มี eGFR 60-90 มล./นาที/ 1.73m2 เป็นเวที G2
ที่สำคัญ ผู้ป่วยที่มี eGFR >60 มล./นาที/1.73 ตร.ม. และไม่มีหลักฐานโรคไตอื่น ๆ ควรพิจารณาว่ามีการทำงานของไตตามปกติ และไม่ระบุว่ามี CKD
แนวทางการปฏิบัติตามระยะของโรคไต
เพื่อให้ผู้ป่วยและบุคลากรทางการแพทย์สามารถจัดการโรคไตได้อย่างเหมาะสม แนวทางการปฏิบัติตามระยะของ CKD มีดังนี้:
ระยะ G1 และ G2 (eGFR ≥60 มล./นาที/1.73 ตร.ม.)
- การวินิจฉัย: ต้องมีหลักฐานของโรคไต เช่น โปรตีนในปัสสาวะ (albuminuria >30 มก./วัน) หรือความผิดปกติของโครงสร้างไต
- การจัดการ:
- ควบคุมความดันโลหิต (<130/80 มม.ปรอท) โดยใช้ยาในกลุ่ม ACE inhibitors หรือ ARBs หากมีโปรตีนในปัสสาวะ
- ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด (HbA1c <7% ในผู้ป่วยเบาหวาน)
- ลดความเสี่ยงจากโรคหัวใจและหลอดเลือด เช่น งดสูบบุหรี่ และควบคุมระดับไขมัน
- รับประทานอาหารที่มีเกลือและโปรตีนต่ำ (โปรตีน 0.8 กรัม/กก./วัน)
- ออกกำลังกายสม่ำเสมอและรักษาน้ำหนักตัวให้เหมาะสม
- การติดตาม: ตรวจ eGFR และปัสสาวะทุก 6-12 เดือน
ระยะ G3a และ G3b (eGFR 30–59 มล./นาที/1.73 ตร.ม.)
- การวินิจฉัย: การทำงานของไตลดลงปานกลาง มักพบอาการ เช่น บวม ความดันโลหิตสูง หรือโลหิตจาง
- การจัดการ:
- ปรับขนาดยาตาม eGFR เช่น metformin อาจต้องลดขนาดหรือหยุดใช้
- รักษาภาวะแทรกซ้อน เช่น โลหิตจาง (อาจใช้ erythropoietin) หรือความผิดปกติของแร่ธาตุและกระดูก (ควบคุมฟอสเฟตและวิตามิน D)
- ปรึกษานักโภชนาการเพื่อควบคุมอาหาร (จำกัดโพแทสเซียมและฟอสเฟตหากจำเป็น)
- หลีกเลี่ยงยาที่เป็นพิษต่อไต เช่น NSAIDs
- การติดตาม: ตรวจ eGFR ทุก 3-6 เดือน และติดตามภาวะแทรกซ้อน เช่น อิเล็กโทรไลต์ผิดปกติ
ระยะ G4 (eGFR 15–29 มล./นาที/1.73 ตร.ม.)
- การวินิจฉัย: การทำงานของไตลดลงรุนแรง มักมีอาการชัดเจน เช่น อ่อนเพลีย คลื่นไส้ หรือคันผิวหนัง
- การจัดการ:
- เตรียมการรักษาทดแทนไต (Renal Replacement Therapy) เช่น การฟอกไตด้วยเครื่อง (hemodialysis) การฟอกไตทางช่องท้อง (peritoneal dialysis) หรือการปลูกถ่ายไต
- ควบคุมภาวะแทรกซ้อนอย่างเข้มงวด เช่น ความดันโลหิต ภาวะกรดในเลือด (metabolic acidosis) และการสะสมของเสีย
- จำกัดการบริโภคของเหลว โพแทสเซียม และฟอสเฟต
- การติดตาม: ตรวจ eGFR และภาวะแทรกซ้อนทุก 1-3 เดือน ปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านไต
ระยะ G5 (eGFR <15 มล./นาที/1.73 ตร.ม.)
- การวินิจฉัย: ภาวะไตวาย ผู้ป่วยอาจมีอาการรุนแรง เช่น หายใจลำบากหรือสับสน
- การจัดการ:
- เริ่มการรักษาทดแทนไตทันที หากไม่มีข้อห้าม
- จัดการภาวะฉุกเฉิน เช่น ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง (hyperkalemia) หรือน้ำท่วมปอด
- ให้การสนับสนุนด้านจิตใจและสังคมสำหรับผู้ป่วยและครอบครัว
- การติดตาม: ติดตามอย่างใกล้ชิดโดยทีมแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ
การป้องกันและรักษาสุขภาพไต
เพื่อป้องกันการลุกลามของโรคไตและรักษาการทำงานของไต:
- ดื่มน้ำให้เพียงพอ: ช่วยให้ไตขับของเสียได้ดี
- รับประทานอาหารเพื่อสุขภาพ: ลดเกลือ น้ำตาล และอาหารแปรรูป เน้นผัก ผลไม้ และธัญพืช
- ออกกำลังกายสม่ำเสมอ: ช่วยควบคุมน้ำหนักและลดความเสี่ยงของเบาหวานและความดันโลหิตสูง
- หลีกเลี่ยงยาที่เป็นพิษต่อไต: เช่น NSAIDs หรือสมุนไพรบางชนิด
- ตรวจสุขภาพเป็นประจำ: ตรวจความดันโลหิต ระดับน้ำตาลในเลือด และ eGFR อย่างน้อยปีละครั้ง
- งดสูบบุหรี่และจำกัดแอลกอฮอล์: ลดความเสี่ยงต่อการทำลายไต
คำถามที่พบบ่อยเกี่ยวกับโรคไต (FAQ)
โรคไตเรื้อรัง (CKD) คืออะไร และมีอาการอย่างไร?
โรคไตเรื้อรังคือภาวะที่ไตสูญเสียการทำงานอย่างค่อยเป็นค่อยไปนานกว่า 3 เดือน อาการอาจรวมถึงอ่อนเพลีย บวม ปัสสาวะผิดปกติ ความดันโลหิตสูง หรือคันผิวหนัง ควรตรวจสุขภาพไตเป็นประจำเพื่อตรวจพบตั้งแต่เนิ่นๆ
การฟอกไต (Dialysis) คืออะไร และจำเป็นเมื่อใด?
การฟอกไตช่วยกำจัดของเสียและน้ำส่วนเกินเมื่อไตทำงานไม่เพียงพอ มักจำเป็นเมื่อ eGFR น้อยกว่า15 มล./นาที/1.73 ตร.ม. มีสองประเภทคือ hemodialysis และ peritoneal dialysis ซึ่งในประเทศไทยมีนโยบาย Peritoneal Dialysis First
ภาวะไตวาย (Kidney Failure) สามารถป้องกันได้หรือไม่?
สามารถป้องกันหรือชะลอได้โดยควบคุมเบาหวาน ความดันโลหิต หลีกเลี่ยงยาที่เป็นพิษต่อไต และรับประทานอาหารเกลือต่ำ การตรวจ eGFR เป็นประจำช่วยตรวจพบความผิดปกติตั้งแต่เนิ่นๆ
โปรตีนในปัสสาวะ (Proteinuria) บ่งชี้ถึงอะไร และต้องทำอย่างไร?
โปรตีนในปัสสาวะบ่งชี้ความเสียหายของไต มักพบในโรคไตเรื้อรังหรือเบาหวาน ควรตรวจ UACR และใช้ยาเช่น ACE inhibitors เพื่อลดโปรตีน พร้อมควบคุมอาหารเกลือต่ำ
ควรพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านไต (Nephrologist) เมื่อใด?
ควรพบเมื่อ eGFR น้อยกว่า60 มล./นาที/1.73 ตร.ม. มีโปรตีนหรือเลือดในปัสสาวะ หรือมีอาการเช่น บวม อ่อนเพลีย หรือความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้
การป้องกันและรักษาสุขภาพไต
- ดื่มน้ำให้เพียงพอ
- รับประทานอาหารเพื่อสุขภาพ
- ออกกำลังกายสม่ำเสมอ
- หลีกเลี่ยงยาที่เป็นพิษต่อไต
- ตรวจสุขภาพเป็นประจำ
สรุป
eGFR เป็นเครื่องมือสำคัญในการวินิจฉัยและจัดการโรคไตเรื้อรัง การตีความผลต้องพิจารณาร่วมกับผลตรวจอื่น ๆ การปฏิบัติตามแนวทางในแต่ละระยะจะช่วยชะลอการลุกลามของโรคและปรับปรุงคุณภาพชีวิต ปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเพื่อคำแนะนำเฉพาะบุคคล
ทบทวนวันที่: 18 เมษายน 2568
โดย:นพ.ประพันธ์ ปลื้มภาณุภัทร
